Zorunlu Alanlar *

ADI SOYADI/ÜNVANI* :

ÜYE NUMARASI:

ÜYELİK TARİHİ:

ADRESİ*:

TELEFON NUMARASI*:

VERGİ DAİRESİ*:

VERGİ NUMARASI*:

TÜZEL KİŞİYİ TEMSİLE YETKİLİ KİŞİ* :

TC NO*:

BEYAN FORMUNUN AİT OLDUĞU YIL* :

SÜSBİTKİLERİ FAALİYETİ İLE İLGİLİ ÜRÜN, MAL VE HİZMET SATIŞLARI (TL)*:

5553 SAYILI KANUN 24. MAD. GEREĞİNE ALT BİRLİK KESİNTİ ORANI:

SÜSBİR'E ÖDENECEK BİNDE BİR KOMİSYON TUTARI (TL) :

DÜZENLEME TARİHİ :

SÖZLEŞME: 5553 Sayılı Tohumculuk kanunun 24. maddesi gereğince SÜSBİR'e ödenmesi gereken binde bir komisyon tutarının beyanının doğruluğunu, beyan edilen bilgilerin doğru olmaması halinde kanunların öngördüğü uygulamanın yapılmasını kabul ve beyan ederiz.